Черният дроб е единственият паренхимен орган, в който са описани да паразитират стационарно или транзиторно повече от 60 вида паразити, протозои и хелминти.
Това е един от органите, който е най-често обект на атака от различни паразити. Голямото разнообразие от патология е разпределено различно в различните краища на света. Има региони по земното кълбо, където честотата на различни паразитози на черен дроб е с голяма концентрация и честота. У нас са по-известни болестните състояния на черния дроб и жлъчните пътища, причинени от Fasciola hepatica (чернодробен метил) и Echinococcus granulosus (кучешка тения). България се смята за ендемичен регион за тези паразитози и честотата е една от най- високите в Европа. Срещат се още Lamblia (Giardia) intestinalis,Entamoeba histolytica (дизентерийна амеба). Съществуват още много широко разпространени в света, по-неизвестни у нас заболявания на жлъчно- чернодробната система, които са причинени от едноклетъчни паразити и хелминти. Известни са няколко механизма на увреждане на черния дроб от паразити.
Сумирани, данните за етиологичната роля на паразити при различни поражения на черния дроб са представени според анатомичната си локализация и видовете вторични изменения, както следва:
1. Жлъчни пътища: Fasciola, Dicrocoelium, Ascaris, Clonorchis, Opistorchis.
2. Обемни поражения в паренхима на черния дроб: Echinococcus (ехинококова киста – кучешка тения), Entamoeba histolytica (амебен абсцес).
3. Larva migrans (мигрираща ларва):
– нематоди: Ascaris, Toxocara, Strongyloides, Hepaticola hepatica;
– трематоди: Fasciola.
4. Грануломи около яйца и фиброза: интестинални шистозоми: Schistosoma mansoni, S. japonicum и др. (яйцата попадат в черния дроб чрез Vena portae)
5. Вътреклетъчно разположение:
– В хепатоцити: Toxoplasma, Plasmodium (непатологични форми) – разполагат се в звездовидните ретикуло-ендотелни клетки (Купферови клетки);
– Leishmania donovani.
6. Вторични механизми на увреждане на черния дроб:
– остри хепатоцелуларни увреждания – Plasmodium falciparum;
– синусоидална инфилтрация – Plasmodium (повторна инвазия).
Според локализацията трематодите, паразитиращи у човек, се групират така:
1. Трематоди/трематодози/ на интестиналния тракт. Те са внасяни в България, не са фактически ендемични, но съществуват благоприятни климато-фаунистични условия за разпространението им у нас.
Разделят се на:
– фасциолопсидоза – широко разпространена в Азия;
– нанофиетоза – в Далечния изток и в САЩ/Канада;
– метагонимоза – в Япония и Югоизточна Азия;
– хетерофиоза – в делтите на големите реки, включително Дунав. Заразяване при консумация на нечисти зеленчуци (фасциолопсидоза), риби и раци без достатъчна термична обработка.
При ниска интензинвазия болестите протичат субклинично – само с абдоминален дискомфорт или дори асимптомно. При висока интензинвазия причиняват ентеритен синдром и малабсорбция. Широко разпространени са в Азия.
Най-често причинителите са с малки размери, с листовидна форма – до 1-2 мм или до 15 мм, само фасциолопсис достига 5-6 см. Имат по 2 смукалца за фиксиране към чревна мукоза, което им помага да се задържат за стената и да отделят различни яйца, които да попаднат в черния дроб и да предизвикат оплаквания. Обикновено първата им локализация е в червата, а после инвазират и в черния дроб.
Диагнозата е паразитологична – микроскопиране на паразитните яйца във фецеса. Всеки пациент с ентероколитна симптоматика, както и асимптомен (при профилактичен преглед), пристигнал от Източноазиатска страна или от Близкия изток, е необходимо да бъде изследван. Обикновено отклонения в хематологичните показатели няма, но трябва активно да се търси еозинофилия, която дори и незначителна, насочва за паразитологично изследване. Лечението е успешно с Praziquantel (Cesol, Biltricid) в доза 5-10 mg/kg, еднократно.
2. Трематоди на белите дробове (рядко възможно и в черния дроб)
Проникването се осъществява посредством трансентерално-соматична миграция, което ще рече, че паразитите мигрират от червата към другите паренхимни органи – черен дроб и бял дроб, посредством вена портае -> черен дроб -> долна празна вена -> дясно предсърдие -> дясна камера -> бял дроб.
Паразитите са различни видове от род парагонимус. Клиничното протичане наподобява белодробна туберкулоза и вторична туберкулоза на черен дроб. Много често чернодробната локализация е като фасциолоза (от чернодробен метил). Разпространени са най-много в Източна Азия и Южна Африка.
Диагнозата се потвърждава от намирането на паразитните яйца в храчките и евентуално във фецеса.
Лечение е чрез Praziquantel, 40 mg/kg.
3. Същински трематоди на черния дроб и жлъчните пътища
- Fasciola hepatica – ФАСЦИОЛОЗА
Зооноза с източник овце и други тревопасни животни. Човек се заразява при консумация на ливадни растения – киселец, див чесън и други, както и при пиене на замърсена вода от открити водни източници. У нас се диагностицират спорадични случаи и много често поради малката честота не се мисли за тази диагноза, а заболяването остава недиагностицирано. Заболяването започва остро – с токсоинфекциозен синдром, коремни болки предимно в дясното подребрие, гадене, повръщане и диария, фебрилитет, алергична симптоматика, субиктер, хепатомегалия. Изразени са левкоцитоза и висока еозинофилия. При хроничния стадий, както и при ниска интензинвазия – диспептични оплаквания, периодични болки в дясното подребрие. Усложнения – холангит, холецистит, холангиохепатит. При нелекувани своевременно случаи еволюира в чернодробна цироза. Диагностика: паразитологично изследване на фецес за яйца от паразита, възможно и в дуоденален сок. Възможно е и серологично изследване за този причинител.
Лечение се осъществява посредством: Biltricid, tabl. 600 mg, 40 mg/kg, еднократно; Triclabendazol, tabl. 250 mg, 10 mg/kg, за един ден на два приема.
- Dicrocoelium lanceatum – дикроцелиоза
Сравнително рядка за човека паразитоза, но често срещана в дребния и едър рогат добитък. Заразяването на човек става при случайно поглъщане на мравка – допълнителен паразитен гостоприемник, с храната, а за животните – с фуража и водата. Поради малките размери (до 1,5 см) се локализира предимно в жлъчните пътища и жлъчния мехур. Клиничната картина се доминира от:
абдоминален дискомфорт и диария, леко протича, но може да причини и жлъчни кризи, обтурационен иктер, хепатомегалия. Параклиниката е с левкоцитоза, еозинофилия, повишени трансаминази. Усложнения са холангит, холецистит, холангиохепатит. При нелекувани своевременно случаи еволюира в чернодробна цироза. Диагноза – паразитологично откриване на яйца от паразита във фецеса или жлъчен сок (от дуоденално сондиране). Лечение: Biltricid, tabl. 600 mg, 40 mg/kg, еднократно; Triclabendazol, tabl. 250 mg, 10 mg/kg, за един ден на два приема. Нерядко се откриват и транзиторни яйца от паразита във фецеса, което се случва, когато е консумиран заразен черен дроб, дори кулинарно обработен. След няколко дни диета се прави повторно изследване.
- Opistorchis felinaeus and Clonorchis sinensis – клонорхоза и описторхоза
Причинителите са малки трематоди на жлъчните пътища (10-15 мм), сходни по морфология и биология, но с различни ареали на разпространение – към големите реки и оризищата на Азия. Човек се заразява при консумация на речна риба, недостатъчно термично обработена. Интензитетът на инвазия определя предимно тежестта на клиничната картина и възможностите за перманентна реинвазия. От значение са количеството на паразитите в жлъчните пътища и степента на жлъчната задръжка, внесена вторична инфекция. През острата фаза доминират алергичен синдром, адинамия, главоболие, температура, еозинофилия. При хронична – субфебрилитет, отслабване на тегло, тъпи болки в чернодробната област. Черният дроб е увеличен и болезнен. Усложнения: вторична инфекция, вторична билиарна цироза, злокачествено израждане. Диагноза – паразитологична: на фецес, жлъчка, серологично. Лечение: Praziquantel, 75 mg/kg, еднократно. Рядко се налага да се повтори. Поведението след излекуване е диспансерно наблюдение и лабораторен контрол.
- Аscaris lumbricoides – АСКАРИДОЗА. Това е едно от разпространените заболявания в нашия регион (по-известно като „глисти“). Нормално аскарисите обитават лумена на дванадесетопръстника, но могат да мигрират в жлъчните пътища през папила Фатери. Оттам предизвикват обтурация на жлъчните пътища, която може да бъде причинена само от един екземпляр аскарис – второто по честота усложнение на аскаридозата, изискващо хирургична намеса. Появяват се пристъпи на силни болки в дясното подребрие, черният дроб се увеличава и е болезнен при палпация. Появява се и иктер, а в резултат на вторична инфекция следва гноен холангит и чернодробен абсцес. Понякога аскарисите мигрират обратно в чревния тракт. Диагнозата се поставя от доказване на аскарисни яйца във фецеса, а образната диагностика може да покаже и самия хелминт – ехографски, скенер и чрез ретроградна холангиопанкреатография (ЕРЦП), аскариси може да има и в повърнати материи. Ако клиничната картина продължава, както и при доказана глистна инвазия в жлъчните пътища – определяща е хирургичната намеса.
- Entamoeba histolytica – амебен абсцес на черния дроб
Тази амеба започва да се храни, като поглъща и фагоцитира червени кръвни телца. Тази форма предизвиква образуването на язви в дебелото черво. Кръвоносните съдове на червото се разрушават, вследствие на което се появява кървава диария (дизентерия). Тази форма чрез кръвта може да се разнесе до различни органи – черния дроб, далака, по-рядко в други органи, и да предизвика абсцеси. Амебната дизентерия е болест на тропиците и субтропиците. Тя се среща само в най-южните части на Европа. Тази болест не е била позната до Първата световна война в Централна Европа. Днес обаче в Централна Европа има средно около 15% цистоносители, а на някои места има и гнезда на ендемична дизентерия.
Патогенни чревни амеби по хематогенен път попадат в черния дроб, причиняват хистолиза – некроза на чернодробна тъкан. Паразитите се откриват само в обграждащата абсцеса тъкан, а не в детрита. Съдържанието на абсцеса наподобява “течен шоколад”. Иктер се наблюдава рядко. При нелечение съдържанието на абсцеса се излива, пенетрирайки в съседство – през плевра, перикард или в коремната кухина. Клиничната картина е като при бактериален абсцес, но температурата е нормална или субфебрилна. Покачването й говори за вторична инфекция. Диагностиката е образна (ехография, КАТ), пункционна, серологична (РИФ, ЕЛИЗА). Във фецеса амеби се откриват едва в половината от случаите. В ендемичните страни това усложнение на чревната амебиаза не е рядкост. Ако у нас има случай, суспектен или доказан с чернодробен абсцес, не бива да се пропуска епидемиологичната анамнеза за евентуално пребиваване в тропическа страна. Лечението освен хирургично може да бъде консервативно – с метронидазол и тинидазол, но най-добре с Dehydroemethin, amp. 2 ml, 60 mg, 1 mg/kg, max. 6 дни. Възможно е извършването на перкутанна пункция, аспирация и лаваж на амебния абсцес под ехографски контрол. Задължително трябва да се провежда ехографски контрол след лечението – лезията регенерира до 4 месеца.
- Еchinococcus granulosus – ЕХИНОКОКОЗА
Това е така наречената „кучешка тения“. Човек се заразява, като се храни със зеленчуци и плодове, контаминирани от „болни“ и „заразени“ животни. Много често се среща в селските райони, където има много кучета, които разпространяват и са резервоар на инфекцията. През последните 1-2 десетилетия ехинококозата рязко нарасна в страната, на водещо място по заболяемост сме в ЕС. Симптомите не са характерни, възникват неизвестно колко време след инвазията, като зависят от локализацията, нарастването на кистата и компресията на околната тъкан. При чернодробна локализация на ехинококовите кисти се появява тежест в дясното подребрие и епигастриума, главоболие, лесна уморяемост, възможно и алергична симптоматика. Най-често се открива случайно при контролен ехографски преглед. Усложнения: възможна руптура, най-често в коремната кухина, анафилактичен шок и разсейване на инвазията с резултат вторична ехинококоза, най-често множествена. По-рядко – при вторична инфекция – абсцедиране, рядко настъпва самоизлекуване с калцификация на кистата. Диагностика: образна – ехография, КАТ, ЯМР, потвърдителна е серологичната диагноза, хистологично на отстранената оперативно киста. Лечението е хирургично – прибягва се само в краен случай, при невъзможност за осъществяване на ПАИР под ехоконтрол (ПАИР – пункция, аспирация, инжектиране и реаспирация). Това е методика, която се осъществява под ехографски контрол, като перкутанно се пунктира кистата и се аспирира цялото съдържимо, след което се инжектира етанол, за да се склерозира кистата. Методът е много ефективен, щадящ и безвреден за пациента. Практикува се в няколко от по-големите гастроентерологични клиники в страната. Това е предпочитан метод за лечение, защото рискът от дисеминация е много по-малък и пациентът много по-лесно се възстановява след извършената манипулация. Консервативно лечение се прилага при иноперабилна, множествена, многоорганна, руптурирала киста. Консервативното лечение включва Zentel (албендазол), 10-15 mg/kg, 4-6 едномесечни курса с интервал от 15 дни между тях. Контрол на ПКК, СУЕ, АСАТ и АЛАТ. Имуностимулация с Isoprinosin. Диспансеризация – 5 години, с периодичен ехографски и серологичен контрол.
- Чревни шистозомози. Те са Schistosoma mansoni (Африка, Азия, Лат. Америка), S. intercalatum (Африка), S. japonicum (Източна Азия), S. mecongi (Юго-източна Азия).
Присъствието на паразитите във венулите на дебелите черва – мястото на крайната им локализация, не причинява лезии в паренхимна, но метаболитни продукти на яйцата причиняват некроза и фиброза при отнасянето им и засядането им в паренхимна на черния дроб. Черният дроб се засяга почти винаги, защото кръвта от хемороидалните плексуси се влива в порталната система. Паразитът първоначално увеличава размерите си, в някои случаи е атрофичен, изпада в мастна дегенерация, но основният патологичен процес са последваща фиброза и хипертрофия. Слезката се увеличава едновременно с черния дроб.
Диагнозата се подпомага от RRS и микроскопиране за шистозомни яйца в чревна слуз, биопсичен материал от лигавица на колона. Прави се и чернодробна биопсия. Помощна образна диагностика е ехографската, особено показателна в ендемичните зони. Серологичната диагностика е също важна. Прогнозата се помрачава от усложнения като анемия, цироза, кръвоизлив от езофагеалния плексус и екзитус. Лечението е етиологично – празиквантел 40-60 mg/kg – за един ден.
- Larva migrans – Toxocarosis (ascaridosis, strongyloidosis, ancylostomidasis)
Протича със субфебрил итет, хепатомегалия, еозинофилия – продължителни при токсокарозата, ограничени за 1-2 седмици при другите. Водеща диагностика е серологичната – при токсокароза! Лечение: Zentel (albendazol), 10-15 mg/kg, 10 дни.
- Хепатомегалия и хепатоцелуларна недостатъчност
При някои протозойни инвазии се наблюдава общо увеличение на черния дроб, което е обусловено от увреждане на паренхимните клетки, но функцията на черния дроб като цяло остава нормална. При висцерална лайшманиоза хепатомегалията е постоянен признак, заедно със спленомегалията. Хистологично има умерено изразено разширение на чернодробните синуси и силна хиперплазия на звездовидните РЕ-клетки, много от тях инвазирани с лайшмании. В хронични случаи се увреждат и хепатоцитите, появява се субиктер, налице е хипоалбуминемия. И досега не е изяснено може ли това състояние да доведе до цироза. Диагностична биопсия на черния дроб сега не се прави, разчита се на КМП и серологична диагностика. Лечение – досега се извършваше с антимонови препарати, амфотерицин В, пентамидин (инжекционни форми), а от няколко години има ефективен перорален препарат Miltefosin.
При малария – тъканната шизогония (P. vivax, P. ovale) се извършва в хепатоцитите, причина за късните
рецидиви. В острите стадии е налична лекостепенна хепатомегалия. Хепатоцелуларна недостатъчност има само при тежките случаи на тропическа малария – с дегенерация и некроза на хепатоцити. Иктерът се засилва (първоначално е само хемолитичен тип), трансаминазите рязко се покачват, но до чернодробна кома не се стига (ако болният е в кома, тя е церебрална). При хронични паразитоносители, каквито в ендемичните страни нерядко се срещат, сплено- и хепатомегалията персистират постоянно.
Д-р Иван ЛЮТАКОВ